文章来源：知识分子微信公众号

　　中国是肺癌负担最大的国家。如今愈来愈严重的雾霾天气，或将进一步推波助澜，使得未来肺癌发生率明显上升。

　　本月初，广东省人民医院副院长、肺癌研究所所长吴一龙在西安吴杨奖颁奖现场接受《知识分子》采访时，作出以上表示。

　　- 未来肺癌发生率或将明显上升 -

　　“三十多年前，中国的肺癌主要由吸烟所引起，而现在由环境因素导致的肺癌正逐渐向非吸烟人群扩散。”吴一龙如是说，他在肺癌研究以及治疗领域耕耘数十年，是这一领域的知名学者。

　　“两年前，空气污染物被世界卫生组织正式划入致癌物质行列，其危险程度等同于烟草。尽管雾霾是否会导致癌症，不同的专家会有不同的解读。但有一点不会有分歧：如果中国不处理好愈来愈严重的雾霾问题，未来肺癌的发生率会明显上升。”吴一龙说。

　　适逢2015年年末，雾霾又一次肆虐中国华北以及东部大片区域。令人印象深刻的是，今年年初，北方也遭受了大范围的雾霾天气。彼时柴静制作的纪录片《穹顶之下》甫一出现，立刻激起了国人强烈的共鸣。




雾霾笼罩下的北京城区，2015年12月25日下午实拍图。

　　空气环境变得如此糟糕，疾病负担随之而来。2013年10月17日，世界卫生组织下设的国际癌症研究机构宣布：室外空气污染是导致癌症的主要环境因素 之一，其重要组成部分——可吸入颗粒物被认定为一级致癌物，在此类别中还有黄曲霉素、二恶英、尼古丁等其他强致癌物质。数据显示，2010年全球有 22.3万人因空气污染导致的肺癌而死亡。



1990至2009年间，中国各地区PM2.5平均值模型图。图片来自Guo et al。， 2016。



　　1990-2009年，中国每10万人中肺癌的发生比例，红色为城市地区，紫色为农村地区。图片来自Guo et al。， 2016。



　　如果空气污染仍在持续，未来数十年由空气污染导致的过早死亡可能会愈演愈烈。图片来自Lelieveld et al。， 2015。


　　- 为何女性对雾霾更敏感 -

　　肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。三十年前，我国居民肺癌主要由烟草所引起，所以“控烟工作如果做得好的话，肺癌的发生率可能会下降下来”。但烟草是很多省份经济的重要支柱，控烟工作谈何容易。

　　吴一龙回忆，“上世纪90年代，我们曾想在云南召开中国临床肿瘤学年会，虽然当时该省的相关领导非常欢迎我们的到来，但唯有一个要求，就是不要在这个 会议上讨论如何控烟”。烟草是云南经济发展的支柱产业之一，2011年其为云南省贡献了1000亿的工业产值。由于这个原因， 这次会议最终没有在云南召开。

　　20多年过去了，中国吸烟人群的比例虽没很大变化，但肺癌的发病特征发生了很大的转变。吴一龙表示，“肺癌的发生特点改变明显。第一点，中国人群肺癌 的发生逐渐呈现年轻化，平均而言要比国外年轻10岁左右；第二点，不吸烟人群的肺癌发生比例很高，尤其是女性不吸烟人群；第三点，由雾霾等环境因素导致的 肺癌患者数量正在增加。”

　　为何女性要比男性对雾霾更加敏感？有研究发现，与男性相比，女性的肺组织以及气管更小，相同污染添加条件下，女性肺部会承受更大的压力。除此之外，吴 一龙等人发现，中国女性表皮生长因子受体（EGFR）基因发生突变的比例非常高，已接近60%左右，而西方人群这一比例仅为10-20%左右。表皮生长因 子（EGFR）是引起肺癌的一种主要基因突变类型，至于为何女性EGFR突变比例如此之高，相关原因仍在探索中。“一个很重要的因素是，我们生活环境，尤 其是空气质量在下降。2013年，世界卫生组织（WHO）将PM2.5正式划入致癌物质行列，其危险程度等同于烟草。”吴一龙表示。

　　此外，“家族有肺癌史的居民，也更加容易遭受雾霾的影响”，吴一龙补充说，空气污染中的有害物质不仅只有PM2.5颗粒，同时还有臭氧以及氮氧化合物等。

　　- 在攻克肺癌的道路上 -

　　2014年4月，来自斯坦福大学药学院Maximilian Diehn等人发现血液中游离的DNA能很好地对患者的肺癌发病情况进行监测，由于它在癌症诊断、检测以及治疗方面发挥重要作用，这项发表在Nature Medicine杂志上的突破性成果掀起了循环肿瘤DNA的研究热潮。

　　循环肿瘤DNA从何而来？研究发现，肿瘤组织中会有少量的细胞脱落或破裂，细胞中的DNA于是会进入血液组织中，但它们的量非常少，仅占血液中游离 DNA的万分之几至千分之几，也就说，当我们取10毫升血液时，其中可能只有几个癌细胞。但目前的基因测序手段仍可捕捉到肿瘤细胞微弱的基因突变信号。根 据基因突变的类型，临床医师可对患者进行精确的诊断。传统的肿瘤诊断，往往需要取患者的组织样本，有时这并不容易做到，即使可获取患者的肿瘤组织细胞，但 这也可能会给患者带来二次伤害或感染等方面的风险。循环肿瘤DNA在监测患者疾病发展、预后等方面，拥有传统肿瘤诊断方法所无法比拟的优势。

　　“以肺癌治疗为例。传统的肿瘤诊断，我们需要取病人的组织，然后再进行基因组学分析。但取患者的肺部组织并非易事，我们希望有一种更为简单的方法来找 到肺癌细胞。通过分析我们发现，如果在血液中检测出循环肺癌细胞DNA，即可知道患者肺癌的发生情况，其准确度非常高，大约为97%。但如果我们没有发现 基因突变的话，还需进行组织检测，不能贸然处理，这两个手段是相互补充的。”吴一龙表示。

　　目前市场上有很多检测公司，他们也通过这种方式为患者提供检测服务，但是由于检测手段的良莠不齐，由此可能产生的误诊，势必会给患者带来恐慌。对此吴 一龙表示，“这个问题要一分为二地看，从伦理学角度，我们不喜欢使用那些不成熟的技术，因为这样会导致患者心理上的恐慌。凡是没有经过临床验证，不应该推 广到患者身上使用”，“与此同时人们也应该看到由技术变革给患者带来的福祉。”

　　今年年初美国总统奥巴马提出精准医学计划（Precision Medicine Initiative），其中列举一例就是肺癌的精准治疗，因为肺癌的基因组学研究比较好，因此它是目前精准医疗实施的理想疾病模型。传统的病理学家对疾 病诊断的判断以经验为主，无法保持统一意见，相同的医生在不同时间段对疾病的判断会不同。同样，不同的医生判断的一致性也遭受了极大的挑战。如何保持对某 一疾病的正确诊断，精准医疗或许能够解决这些问题。很早就有研究者注意到这一问题，奥巴马之所以今年年初提出精准医疗计划，这与基因测序技术近年获得的突 破以及研究者对大数据处理能力的提升密切相关。

　　“中国要充分认识我们在这一领域的优势与不足。现在的情况是，精准医学有些过热。基因组学并不能解决所有的问题，它只能解决部分问题。基因组学牵涉的 方面很多，需要国家牵头、系统地规划会更好。这是因为从基础研究到临床实践是一个漫长的过程，需要大家齐心协力共同完成。”吴一龙表示，“我们也需要联合 医师学会、病理学家们制定规范，只有先制定好这个规范，未来我们才能进行比较，因为基于不同的方法产生的结果之间没有可比性，目前这是我们国家比较缺乏 的。以大数据为例，它必须建立在所有的医院规范收集数据之上，如果我们收集的数据残缺不全，后面会出现很多问题，仅强调数据多并没有意义，这叫数据大，而 不是大数据。”

　　靶向治疗也是治疗肺癌的有效方式之一，未来科学家希望知道肺癌细胞的突变类型，从而能更好地使用靶向药物治疗患者。10多年前，吴一龙把易瑞沙引入国 内，并推动使其纳入医保，开创了靶向药物纳入医保的先河。但目前多数靶向药物的有效性仅在50%左右，有10%左右的药物会有不良反应，约一半以上的患者 对靶向药物无效。早在6、7年前，吴一龙就在研究易瑞沙的耐药性。“这是医生和疾病之间博弈的过程。9月17日，中国临床肿瘤学会成立了一个联盟，大约有 70-80家医院会参与做一个类似美国癌症研究所（NCI）上半年启动的MATCH计划，我们还会同制药公司进行合作，让他们贡献一部分力量”。吴一龙表 示。

　　相比数十年前，理论上肺癌的发生比例应该会下降，因为我们拥有如此先进的医学手段来预防和诊断癌症，但面对日趋严重的空气污染问题，未来中国肺癌的发 病率和死亡率仍会持续上升。2050年，中国肺癌发生人数将超过80万，死亡人数将近70万。攻克肺癌任重道远。（文 | 叶水送）